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Dott. Vincenzo Curcio
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Autocertificazione Sanitaria per Covid-19
QUESTIONARIO PER PAZIENTI/ ACCOMPAGNATORI
Ha avuto COVID-19? Se la risposta è SI è guarito? ( Tampone negativo? )
SI
NO
E' in quarantena?
SI
NO
Negli ultimi 14 giorni ha avuto febbre, tosse, difficoltà respiratorie, sindrome influenzale, congiuntivite, diarrea, contatti con persone affette da C
SI
NO
Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone affette da COVID-19?
SI
NO
Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone in quarantena?
SI
NO
Negli ultimi giorni ha effettuato viaggi in aree a rischio?
SI
NO
Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone provenienti da aree a rischio?
SI
NO
Io sottoscritto, come sopra identificato, autorizzo il titolare del trattamento dei dati, a trattare i miei dati personali al fine di ridurre il rischio e prevenire il contagio da SARS- CoV-2
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